Приложение 3. Паспорт заявки на участие в конкурсе на получение гранта Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для поддержки проектов и программ, способствующих развитию этнографического туризма

Приложение 3
к приказу Департамента природных ресурсов
и несырьевого сектора экономики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 21 сентября 2011 г. N 14-нп

Паспорт заявки на участие в конкурсе
на получение гранта Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для поддержки
проектов и программ, способствующих развитию
этнографического туризма

1	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2	Адрес организации, реквизиты (ИНН/КПП, расчетный счет, корреспондирующий счет, наименование банка)
3	Номера телефона, факса, адрес электронной почты
4	Ф.И.О. руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
5	Ф.И.О. руководителя (автора проекта)
6	Перечень членов творческого или научного коллектива (если проект коллективный), их Ф.И.О., место работы
7	Я подтверждаю (да/нет): отсутствие просроченной дебиторской задолженности по ранее полученным денежным средствам из средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
8	Наименование подноминации
9	Название проекта
10	Общий бюджет проекта (в руб.) Из них
10.1	предполагаемые источники финансирования проекта (в руб.)
10.2	средства гранта в случае победы (в руб.)
12	Сроки реализации проекта
13	Подписи руководителя организации (индивидуального предпринимателя) и руководителя проекта

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

Подписи: Руководителя организации (индивидуального предпринимателя):

________________________ (должность, подпись Ф.И.О.)

М.П.

Соискателя:

________________________ (должность, подпись Ф.И.О.)

М.П.

Дата:_______________________