Приложение. Учетная карточка приема граждан

Приложение
к приказу Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 27 июня 2006 г. N 625

                 УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ПРИЕМА ГРАЖДАН N______

      (Заполняется работником Федеральной службы по экологическому,

  технологическому и атомному надзору, осуществляющим запись на прием)

Дата и время записи на прием "___"________200__г._____час.____мин.

Вид записи (по телефону, на личном приеме и т.п.) и кто записал _________

_________________________________________________________________________

Ф.И. О. посетителя_______________________________________________________

Место его работы_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (прописка)_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По какому вопросу________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Когда, по какому вопросу обращался(ась) ранее____________________________

_________________________________________________________________________

Записан(а) на прием к (Ф.И. О., должность)_______________________________

_________________________________________________________________________

Дата, назначенная на прием "___"__________200__г. в____час., комн. N ____

Подпись осуществившего запись                    ________________________

                                                  (расшифровка подписи)

                           (обратная сторона)

      (Заполняется работником Федеральной службы по экологическому,

       технологическому и атомному надзору, осуществляющим прием)

Дата приема "___"____________200___г. в_________час.________мин.

Отметка о полученной корреспонденции во время приема ____________________

_________________________________________________________________________

Даны поручения:__________________________________________________________

                               (Ф.И. О. исполнителей)

Содержание поручения:

Срок исполнения:__________________

Подпись осуществившего прием

                                                   ______________________

                                                    (расшифровка подписи}

Отметка об ответе заявителю:

Отметка о снятии с контроля: