Приложение 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

В государственную инспекцию гостехнадзора

_________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _________________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________

Приложения:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

_________________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________________________________________________________ __

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________ _______________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(республика, край, область, район, населенный

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _________________________________________________________________________ ________

СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Регистрационные знаки ______________________________________________

Марка (предприятие - изготовитель) ___________________________________

Год выпуска _______________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ______________________________________________

Двигатель N ______________________________________________________

Коробка передач N ________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N __________________________________

Цвет ____________ Паспорт машины _________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

"___"___________ 20__ г.	_______________________________	_____________
	ф.и.о.	подпись

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _________

(серия, N, дата и место выдачи)

Доверенность ________________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Выдано свидетельство о регистрации залога трактора, самоходной дорожно-строительной и иной техники серия _________ N ____________

"___"___________ 20__ г.

Подпись заявителя ___________________