Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя или крестьянского (фермерского) хозяйства (субсидию на организацию собственного дела)

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по содействию самозанятости безработных граждан,
включая оказание гражданам, признанным в
установленном порядке безработными, и гражданам,
признанным в установленном порядке безработными
и прошедшим профессиональную подготовку,
переподготовку и повышение квалификации по направлению
органов службы занятости населения, единовременной
финансовой помощи при их государственной регистрации
в качестве юридического лица, индивидуального
предпринимателя либо крестьянского (фермерского) хозяйства

Заявление
о предоставлении единовременной финансовой помощи при государственной
регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя
или крестьянского (фермерского) хозяйства (субсидию на организацию
собственного дела)

Прошу предоставить мне субсидию на организацию собственного дела:

создание юридического лица, регистрацию индивидуальной предпринимательской деятельности, крестьянского (фермерского) хозяйства - нужное подчеркнуть) в размере

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(указать цифрами и прописью в рублях)

Субсидию на организацию собственного дела прошу перечислить отдельным платежным поручением с указанием целевого назначения (направления) расходования бюджетных средств (нужное указать):

а) на расчетный счет созданного мною юридического лица (при условии регистрации юридического лица) _________________________________________________________________________________,

б) на мой лицевой счет ________________________________________________________ в кредитном учреждении___________________________________________________________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

Ф.И.О. ________________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________________________________

ИНН___________________________________________________________________________________,

Адрес места жительства: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

С условиями договора ознакомлен (ознакомлена).

К заявлению прилагаю (перечислить приложения):

копия документа, удостоверяющего личность и гражданство (указать наименование документа);

копия идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

технико-экономическое обоснование избранного вида деятельности (бизнес-план), одобренное уполномоченными специалистами Фонда поддержки предпринимательства Югры (отделения по месту жительства),

(на ______ листах в _____ экз.);

документ кредитной организации, удостоверяющий открытие лицевого счета, с указанием ее реквизитов (при условии предоставления субсидии на организацию собственного дела на лицевой счет).

"______"_________________20__г.

____________/ (подпись)

______________________________________ Ф.И.О.