Приложение N 4. Акт технического состояния автомобиля (прицепа)

Форма

Приложение N 4
к Порядку, установленному
приказом МЧС РФ
от 22 августа 2006 г. N 480

            УТВЕРЖДАЮ

      Командир воинской части

(руководитель организации)_________

___________________________________

   (в/звание, подпись, фамилия)

М.П.

                               АКТ

              технического состояния автомобиля (прицепа)

"___" ______________200__г.                   г._________________________

Комиссия в составе:

Председатель:           _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:         _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                        _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                        _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

     Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка, модель ТС______________________________________________________

2. Наименование (тип ТС)_________________________________________________

3. Категория ТС (А, В, С, Д, прицеп)_____________________________________

4. Модель, N двигателя ______________________шасси N ____________________

5. Кузов N (кабина, прицеп)__________________шасси N ____________________

6. Цвет кузова (кабины, прицепа) ___________ год выпуска ТС _____________

7. Тип двигателя_________________________________________________________

8. Идентификационный N (VIN)_____________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км)_________________________

10. Дата проведения капитального ремонта_________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта________________________

12. Время нахождения на хранении (лет)___________________________________

13. Наличие инструмента (%)______________________________________________

14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%)_________________________

15. Остаточный ресурс автошин (%)________________________________________

16. Общий износ машины (прицепа) (%)_____________________________________

17. Паспорт ТС или свидетельство о регистрации (техпаспорт)  на   военную

технику N __________________

         (имеется/не имеется)

Вывод комиссии:      относится к _________ категории, технически исправна

                     (неисправна)и подлежит реализации.

Председатель:           _________________________________________________

                            (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии:         _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                        _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)

                        _________________________________________________

                           (должность, в/звание, фамилия и инициалы)