Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента внутренней политики Ханты-Мансийского АО - Югры от 27 января 2014 г. N 1-нп настоящий приказ дополнен приложением 5, вступающим в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

Приложение 5
к приказу Департамента внутренней политики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 января 2012 г. N 1-нп

			Президенту Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа от адвоката _____________________________________________ (Ф.И.О) номер адвокатского удостоверения_______________ _____________________________________________ регистрационный номер в реестре _______________ наименование адвокатского образования__________ _____________________________________________ адрес адвокатского образования, номер телефона _____________________________________________ _____________________________________________
Заявление Прошу оплатить юридические услуги в размере _________________________ рублей и компенсировать расходы в размере________________________________________ рублей, связанные с оказанием бесплатной юридической помощи гражданину (ке) __________ _________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) проживающему(ей) в ______________________________________________________________, (адрес, наименование населенного пункта, района, телефон) относящемуся (ейся) к категории ____________________________________________________ (категория граждан имеющих право на получение бесплатной _________________________________________________________________________________ юридической помощи в соответствии со статьей 20 Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 5 Закона N 113-оз) Вид оказанной бесплатной юридической помощи ____________________________________ _______________________________________________________________________________ (в соответствии со статьей 6 Федерального закона N 324-ФЗ и статьей 4 Закона N113-оз) Вид и размеры расходов адвоката (расчет)
N п/п	Виды услуг, подлежащие оплате и расходов подлежащих компенсации				Количество услуг и расходов	Размер оплаты услуг и компенсации расходов
1.	Устная консультация
2.	Письменная консультация либо в форме электронного документа
3.	Составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера (кроме судебных)
4.	Составление запроса (заявления) на получение документа
5.	Составление искового заявления в суд первой инстанции и возражений на них
6.	Составление апелляционных, кассационных и надзорных жалоб и возражений на них
7.	Выезд адвоката к инвалиду 1 и 2 группы, пожилому гражданину - старше 65 лет, который по состоянию здоровья не в состоянии самостоятельно передвигаться, а также в учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, в государственные учреждения стационарного обслуживания, в которых постоянно проживают граждане пожилого возраста или инвалиды
8.	Представление интересов гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных учреждениях и организациях
9.	Представление интересов гражданина в судебном производстве суда первой инстанции (мировой судья)
10.	Представление интересов гражданина в судебном производстве районного, городского суда
11.	Представление интересов гражданина в судебном производстве Суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
12.	Расходы за аренду помещения для работы адвоката на период командировки
13.	Стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств, на период командировки адвоката
14.	Транспортные расходы
15.	Командировочные расходы, включая суточные и расходы за наем жилого помещения
16.	Итого
Марка автомобиля________________________________________________ нормы расхода топлива____________________________________________ (заполняется в случае использования личного транспорта) Приложения: - заявление гражданина либо его представителя к адвокату об оказании бесплатной юридической помощи; - копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана юридическая помощь (в случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя); - копия документа, подтверждающего отнесение гражданина (ки) к одной из категорий, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи; - копия соглашения адвоката с гражданином или его представителем об оказании бесплатной юридической помощи, в котором должны быть указаны случаи и ее виды; - документы, подтверждающие оказание бесплатной юридической помощи: - копия письменной консультации (в случае ее оказания); - копия заявления, жалобы, ходатайства (кроме судебных), запроса, искового заявления в суд первой инстанции, апелляционных, кассационных, надзорных жалоб (в случае их составления); - документ, подтверждающий участие адвоката в качестве представителя гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных организациях (в случае оказания такого представительства); - копия судебного акта, протокола судебного заседания или соответствующая справка суда (в случае представления интересов в суде); - подписанный гражданином и адвокатом акт об оказании бесплатной юридической помощи; - командировочное удостоверение с отметкой о пребывании в населенном пункте, отнесенном к труднодоступным и малонаселенным местностям автономного округа, или в населенном пункте, куда адвокат выезжал для представления интересов гражданина, при оказании бесплатной юридической помощи; - документы, свидетельствующие о расходах адвоката, в том числе подтверждающие наем жилого помещения, аренду помещения и стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств; - документы, подтверждающие транспортные расходы.
Адвокат		_____________________/		__________________________/
		(подпись)		(Ф.И.О.)
__________________Дата заполнения