Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя или крестьянского (фермерского) хозяйства (субсидию на организацию собственного дела)

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского АО - Югры от 12 апреля 2013 г. N 13-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по содействию самозанятости безработных граждан,
включая оказание гражданам, признанным в
установленном порядке безработными, и гражданам,
признанным в установленном порядке безработными
и прошедшим профессиональную подготовку,
переподготовку и повышение квалификации по направлению
органов службы занятости населения, единовременной
финансовой помощи при их государственной регистрации
в качестве юридического лица, индивидуального
предпринимателя либо крестьянского (фермерского) хозяйства,
а также единовременной финансовой помощи на подготовку
документов для соответствующей государственной регистрации
(с изменениями от 12 апреля 2013 г.)

Заявление
о предоставлении единовременной финансовой помощи при государственной регистрации в качестве юридического лица, индивидуального предпринимателя или крестьянского (фермерского) хозяйства
(субсидию на организацию собственного дела)

Прошу предоставить мне субсидию на организацию собственного дела:

создание юридического лица, регистрацию индивидуальной предпринимательской деятельности, крестьянского (фермерского) хозяйства - нужное подчеркнуть) в размере

________________________________________________________________________________

                           (указать цифрами и прописью в рублях)

Субсидию на организацию собственного дела прошу перечислить отдельным платежным поручением с указанием целевого назначения (направления) расходования бюджетных средств

(нужное указать):

а) на расчетный счет созданного мною юридического лица (при условии регистрации юридического лица),

б) на мой лицевой счет в кредитном учреждении.

О себе сообщаю следующие сведения:

Ф.И.О. __________________________________________________________________________

Номер контактного телефона: _______________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________________,

Адрес места жительства: __________________________________________________________

С условиями договора ознакомлен (ознакомлена).

Согласен/не согласен на передачу моих персональных данных после получения субсидии на организацию собственного дела в органы федеральной налоговой службы России, государственного пенсионного фонда Российской Федерации и государственного фонда социального страхования Российской Федерации для проверки достоверности предоставленных данных и осуществления контроля предпринимательской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                                            нужное подчеркнуть

Подтверждаю и даю согласие на проверку следующих сведений:

достоверность приложенных документов;

отсутствие решения о признании меня судом недееспособным;

неполучение субсидии на организацию собственного дела за счет средств бюджета автономного округа в 2009 - 2010 годах и в период реализации целевой программы "Содействие занятости населения на 2011-2013 годы и на период до 2015";

отсутствие записей о себе в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей либо в Едином государственном реестре юридических лиц о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (главы крестьянского (фермерского) хозяйства) или учредителя в течение последних шести календарных месяцев.

К заявлению прилагаю (перечислить приложения):

копия документа, удостоверяющего личность и гражданство (указать наименование документа);

копия идентификационного номера налогоплательщика (ИНН);

технико-экономическое обоснование избранного вида деятельности (бизнес-план), одобренное уполномоченными специалистами Фонда поддержки предпринимательства Югры (отделения по месту жительства), (на ______ листах в _____ экз.);

документ кредитной организации, удостоверяющий открытие лицевого счета, с указанием ее реквизитов (при условии предоставления субсидии на организацию собственного дела на лицевой счет).

"______"_________________20__г.

____________/ (подпись)

______________________________________ Ф.И.О.