Приложение 4. Заявление на проведение технического осмотра группы машин

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по проведению технических
осмотров самоходных машин и других
видов техники

В отдел Гостехнадзора __________________

от____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя - владельца транспортного

____________________________________________

средства или его представителя, действующего по доверенности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение технического осмотра группы машин

Прошу произвести государственный технический осмотр машин согласно приложению к заявлению.

Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра _________________________________________________________

________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________

Контактный телефон заявителя _____________________________________

дата подпись/расшифровка/

Приложение к заявлению
на проведение технического
осмотра группы машин

Список машин,
представляемых заявителем на государственный технический осмотр

N п/п	Наименование и марка машины	Год выпуска	Гос. рег. знак	Заводской номер	Номер двигателя	Модель двигателя	Номер КПП	Номер ведущего моста	Паспорт машины (серия, N)	Свидетельство о регистрации (серия, N)