Приложение 6. Заявление о предоставлении путевки и оплаты проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно

Приложение 6
к Административному регламенту

______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

проживающих по адресу:

наименование населенного пункта________________

ул.___________________________________________

дом ____________________кв.___________________

тел.__________________________________________

Заявление
о предоставлении путевки и оплаты проезда к месту лечения (оздоровления)
и обратно

Прошу предоставить для опекаемого мною несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия имя, отчество ребенка полностью)

Учащегося___________________________________________________________ ______________

(наименование образовательного учреждения, класс)

____________________________________________________________________ ______________

Путевку в _________________________________________________________________________

(наименование санаторно-курортного, детского оздоровительного учреждения, базы труда и отдыха и др.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

на период ___________________________________________, а также произвести оплату проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно

К заявлению прилагаю документы:

1. Копию паспорта заявителя Российской Федерации (первой страницы и страницы с указанием места регистрации) на имя

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество опекуна (попечителя), приемного родителя)

2. Медицинскую справку по форме N 070/у-04.

Я ознакомлен(а) с условиями проживания, отдыха и оздоровления в детском оздоровительном учреждении, а также предупрежден(а) о причинах и условиях депортации несовершеннолетних из оздоровительного учреждения.

"____"_________________ 20___г.
(дата подачи заявления)
______________________________ Подпись заявителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи заявителя)
"___"____________________ 20___г.
(дата регистрации заявления)
______________________________ Подпись			/________________________________________/ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)