Приложение 7. Заявление на самостоятельное приобретение путевки и оплату проезда

Приложение 7
к Административному регламенту

______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

проживающих по адресу:

наименование населенного пункта________________

ул.___________________________________________

дом ____________________кв.___________________

тел.__________________________________________

Заявление
на самостоятельное приобретение путевки и оплату проезда

Прошу перечислить денежные средства в сумме

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

на компенсацию расходов за приобретенную мною путёвку (курсовку, медицинские

услуги) в________________________________________________________________________ _,

(наименование санаторно-курортного учреждения, детского оздоровительного учреждения, базы труда и отдыха)

а также на оплату проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно в сумме

____________________________________________________________________ ____________

(сумма прописью)

по маршруту: ____________________________________________________________________.

Денежные средства прошу перечислить на имя опекаемого мною несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, год рождения опекаемого (приемного ребенка)

на лицевой счет N _________________________________________

открытый в ______________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения (банка), в котором открыт лицевой счет)

Представляю для оплаты следующие документы,

- Документ удостоверяющий личность заявителя;

- Медицинская справка по форме N 070/у-04;

- Копия договора о приобретении путевки;

- Копия лицензии (сертификата соответствия.

Обязуюсь в течение 14 календарных дней после возращения из места лечения (оздоровления) предоставить в орган опеки и попечительства по месту жительства следующие документы подтверждающие произведенные расходы:

1) документы, подтверждающие расходы на приобретение путевки (отрывной талон к путевке с подписью ответственного лица и печатью оздоровительного учреждения приходно-кассовый ордер или квитанцию к нему, кассовый чек);

2) оригиналы проездных документов.

"____"_________________ 20___г.
(дата подачи заявления)
______________________________ Подпись заявителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи заявителя)
"___"____________________ 20___г.
(дата регистрации заявления)
______________________________ Подпись			/________________________________________/ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)