Приложение 5. Заявление о предоставлении однократной денежной компенсации взамен одежды, обуви, мягкого инвентаря и оборудования

Приложение 5
к Административному регламенту

______________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

Ф.И.О. опекуна (попечителя) приемного родителя)

____________________________________________

проживающих по адресу:

наименование населенного пункта________________

ул.___________________________________________

дом ____________________кв.___________________

тел.__________________________________________

Заявление
о предоставлении однократной денежной компенсации взамен одежды,
обуви, мягкого инвентаря и оборудования

В связи с окончанием _______________________________________________________________,

(фамилия имя, отчество подопечного полностью)

____________________________________________________________________ ______________

(дата рождения подопечного полностью)

общеобразовательного учреждения___________________________________________________

(название учреждения)

____________________________________________________________________ ______________

в соответствии с Постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25.09.2010 N 216-п прошу перечислить денежную компенсацию в размере Сорока тысяч рублей взамен одежды, обуви, мягкого инвентаря и оборудования, на его лицевой счет N_____, открытый в

____________________________________________________________________ ______________

(наименование кредитного учреждения (банка), в котором открыт лицевой счет,

____________________________________________________________________ ______________

или адрес и номер почтового отделения)

к заявлению прилагается документ, подтверждающий окончание общеобразовательного учреждения (указать реквизиты документа)

____________________________________________________________________

"____"_________________ 20___г.
(дата подачи заявления)
______________________________ Подпись заявителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи заявителя)
"___"____________________ 20___г.
(дата регистрации заявления)
______________________________ Подпись			/________________________________________/ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)