Приложение 4. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной выплаты на содержание

Приложение 4
к Административному регламенту

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

_____________________________________________

Ф.И.О. заявителя

_____________________________________________

проживающего(ей) по адресу:

наименование населенного пункта________________

Ул.___________________________________________

Дом __________ кв.____________________________

тел. _________________________________________

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной выплаты на содержание

Прошу назначить и производить мне ежемесячную выплату на содержание

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество дата рождения получателя полностью, в родительном падеже)

____________________________________________________________________ _____________

на основании________________________________________________________________ _____

(указать наименование и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ____________

подтверждающего факт утраты родительского попечения)

Выплату прошу производить на лицевой счет N _______________________

открытый в ______________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации)

Обязуюсь известить органы опеки и попечительства об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты на содержание усыновленного ребенка (перемена места жительства, иные обстоятельства).

"____"_________________ 20___г.
(дата подачи заявления)
______________________________ Подпись заявителя			/________________________________________/ (расшифровка подписи заявителя)
"___"____________________ 20___г.
(дата регистрации заявления)
______________________________ Подпись			/________________________________________/ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)