Приложение 4. Заявление на предоставление субсидии на обустройство земельных участков территорий традиционного природопользования, территорий (акваторий), предназначенных для пользования объектами животного мира, водными биологическими ресурсами

Приложение 4
к приказу Департамента природных ресурсов
и несырьевого сектора экономики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

от 6 марта 2014 г. N 4-нп

В Уполномоченный орган муниципального образования ________________________________________________ от гражданина(ки) _______________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт серии ___________ номер __________________ ________________________________________________, кем и когда выдан проживающего(ей) по адресу: ______________________ ________________________________________________ тел. _______________

заявление
на предоставление субсидии на обустройство земельных участков территорий традиционного природопользования, территорий (акваторий), предназначенных для пользования объектами животного мира, водными биологическими ресурсами (для физических лиц (семей) из числа коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры постоянно проживающих в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов, ведущих традиционное природопользование и традиционный образ жизни, включенных в Реестр территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов регионального значения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре в соответствии с постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 1 июля 2008 года N 140-п и не имеющих соглашений с недропользователями)

Прошу предоставить субсидию на обустройство земельных участков _________________________________________________________________________ ____________________________________________

(номер территории традиционного природопользования либо местоположение территорий (акваторий))

Перечень построек (объектов), предлагаемых к субсидированию:

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________

Общая стоимость строительства по обустройству составляет ________________________________

____________________________________________________________________ ______________ рублей

К заявлению прилагаются следующие документы:

- копия паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

- копия документа, подтверждающего национальную принадлежность;

- проектно-сметная документация*;

- банковские реквизиты;

- карта-схема расположения объектов обустройства на предоставленной территории;

- документ, подтверждающий наличие оленей (при обустройстве кораля);

- копия идентификационного номера налогоплательщика.

* В случае превышения стоимости строительства по обустройству согласно представленной проектно-сметной документации размер субсидии рассчитывается по типовым проектам.

Подписывая настоящее заявление, даю Уполномоченному органу муниципального образования __________________________________, свое согласие на обработку моих персональных данных с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также подтверждаю отсутствие на дату подачи заявления соглашений, заключенных с организациями-недропользователями.

Последствия предоставления заведомо недостоверных сведений мне разъяснены и понятны.

"___" ____________ 20___ г.	___________________
	подпись