Приложение 4. Акт сдачи-приемки оказанных услуг по постоянному постороннему уходу за одиноким гражданином пожилого возраста и инвалидом

Приложение 4
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 22 августа 2014 г. N 305-п

Акт сдачи-приемки
оказанных услуг по постоянному постороннему уходу
за одиноким гражданином пожилого возраста и инвалидом
N _________ от "____"___________20___ г.

Поставщик услуг ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование, ИНН, КПП, ОКПО, ОГРН)

Адрес ____________________________________________________________________

Получатель услуг___________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя услуг)

N п/п	Вид услуг	Наименование услуги	Срок предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Объем предоставления услуги	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
1
2
Итого

Вышеперечисленные работы (услуги) _______________________________________________

(отметки о своевременности, качестве поставки, прочие отметки)

Поставщик услуг:			Получатель услуг:
			____________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)
_____________ (наименование должности)	_____________ (подпись)	__________ (расшифровка подписи)	Принял начальник Управления:
			_________ (подпись)	_____________________ (расшифровка подписи)

М.П.