Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение умершего

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате социального пособия на погребение
за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

____________________________________________________________________ ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

                            на выплату социального пособия на погребение умершего                    

1. Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан:

Адрес_______________________________________________________________ ___________

телефон_______________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________ __________________

                                                        Ф.И.О.                                                         

Категория умершего:

	Не работавший, не являвшийся пенсионером
	мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаются:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1. Для назначения социального пособия на погребение, в случае если умерший не работал и не являлся пенсионером
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Справка о смерти формы N 33
3.	Свидетельство о смерти
4.	Справка органа пенсионного обеспечения, подтверждающая что умерший не являлся пенсионером
5.	Копия трудовой книжки умершего либо иные документы, подтверждающие что на день смерти умерший не работал
6.	Копии трудовых книжек неработающих родителей умершего
2. Для назначения социального пособия в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Справка о рождении формы N 26

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет: ____________________________

____________________________________________________________________ __________

                                 номер счета, открытого в кредитной организации                  

                     или наименование организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ___________

                 федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений                      

дополнительные сведения

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"______"_________________20_____ г.          Подпись заявителя______________________