Приложение 3. Актматериально-бытового обследования условий проживания гражданина, направляемого в стационарное учреждение

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

по социальному обслуживанию граждан,
находящихся в трудной жизненной ситуации

АКТ
материально-бытового обследования условий проживания гражданина,
направляемого в стационарное учреждение

1. Фамилия _____________ Имя __________ Отчество ____________

2. Дата, месяц, год рождения _________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства,телефон ______________

___________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания ___________________________

5. Паспортные данные(серия, номер, когда и кем выдан) __________

__________________________________________________________

6. Группа инвалидности _____________________________________

7. Документы, подтверждающие инвалидность __________________

8. Последнее место работы ___________________________________

9. Образование (специальность) ______________________________

10. Полный трудовой стаж ___________________________________

11. Размер и вид пенсии _____________________________________

Жилищные условия

12. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж, жилая площадь) ____________________________________________

___________________________________________________________

13. Правовой статус жилого помещения (на праве собственности, по договору найма, социального найма) ___________________________

14. Занимаемая площадь, количество комнат ____________________

15. Краткая характеристика (технического, санитарного состояния) жилого помещения ________________________________________

16. Благоустройство жилого помещения (теплоснабжение: печное, центральное, газовое; водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и т.д.) ______________________

17. Состав семьи (проживающие совместно):

N п/п	Статус (степень родства)	ФИО	Год рождения	Фактическое проживание, адрес, телефон	Регистрация по месту жительства	Место работы и должность

18. Наличие родственников, проживающих в других населенных пунктах __________________________________________________________

19. Отношения с родственниками______________________________

Способность к самообслуживанию

20. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует)____

21. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района, двора, квартиры, комнаты, постельный режим) __________

22. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.) ________________________________________________

Предоставление помощи

23. Кем оказывается помощь __________________________________

24. Вид оказываемой помощи _________________________________

25. Периодичность предоставления помощи ____________________

26. В случае отсутствия жилья, где проживает ___________________

___________________________________________________________

27. На момент оформления в стационарное учреждение находится дома, в учреждении здравоохранения, Центре социального обслуживания, с какого времени ______________________________

__________________________________________________________

28. Получает социальные услуги в центре социального обслуживания, (виды услуг, с какого времени получает услуги)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

29. Принимаемые меры по предоставлению социальной помощи

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Характеристика поведения в быту

30. Сведения о судимости _____________________________________

31. Употребление алкогольных напитков ________________________

Причины направления в стационарное учреждение

32. ________________________________________________________

33. Причины невозможности использования менее затратной формы социального обслуживания __________________________________

___________________________________________________________

34. Заключение: нуждается в стационарном социальном обслуживании (указать тип учреждения: общий тип, психоневрологический, специальный) _________________________

___________________________________________________________

Дата составления акта _______________________________________

Должность и подпись лица, проводившего обследование _________

__________________________________________________________

С моих слов записано верно,

мною прочитано ________________        __________________________

                       Подпись                                    ФИ О