Приложение 2. Форма путевки в образовательные, медицинские организации и организации, оказывающие социальные услуги

Приложение 2
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 3 ноября 2011 г. N 408-п

Форма путевки
в образовательные, медицинские организации и
организации, оказывающие социальные услуги

Бланк исполнительного органа государственной власти, в ведении которого находится организация для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

==================================================================== ============

ПУТЕВКА N

Выдана ______________________________________________________(Ф.И.О. ребенка)

Дата рождения: ______________________________________________________________

для помещения под надзор в

____________________________________________________________________ ________

(наименование организации)

юридический адрес организации:

____________________________________________________________________ _________

Место выявления, дата первичного учета:

____________________________________________________________________ _________

Место выявления, дата вторичного учета (заполняется в случае возврата из замещающей семьи в организацию): _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Адрес постоянного места жительства: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Класс: _______________________________________________________________________

Заключение ПМПК: ____________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)

Отец: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты документа)

Дата выдачи:

Уполномоченное должностное лицо исполнительного органа государственной власти, в ведении которого находится организация

Подпись

Расшифровка подписи

М.П.