Приложение 3. Заявление на назначение пособий гражданам, имеющим детей, из средств бюджета автономного округа

Приложение 3
к Административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району)
_______________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение пособий гражданам, имеющим детей, из средств бюджета автономного округа

1. Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________ _______________

Адрес____________________________________________________________________ _______________

телефон__________________________________________________________________ _______________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя __________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Законный представитель несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

3. Виды пособий (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

ЕДИНОВРЕМЕННЫЕ:

	при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации брака его родителями в органах записи актов гражданского состояния _________________________________________
	при рождении второго ребенка______________________________________________________
	при рождении третьего и последующих детей_________________________________________
	при одновременном рождении двух и более детей_____________________________________
	при рождении ребенка лицам из числа коренных малочисленных народов Севера___________
	при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательного учреждения________

	для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года ______________

ЕЖЕМЕСЯЧНЫЕ:

	социальное пособие на ребенка, потерявшего кормильца_______________________________
	социальное пособие на ребенка-инвалида____________________________________________
	ежемесячное пособие многодетным семьям ___________________________________

4. Компенсация в размере 50 % расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

______ человек

5. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя
2.	свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (детей)
3.	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается
4.	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии)

5.1.1. Документы для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей)

1	свидетельство о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей) (за исключением единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации его родителями брака в государственных органах ЗАГС)
2	свидетельство о заключении брака (для назначения единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации брака его родителями в органах ЗАГС)

5.1.2. Сведения для назначения единовременных пособий при рождении ребенка (детей)

N п/п	Сведения	Место получения сведений (населенный пункт и наименование организации ЖКХ, органы ЗАГС, общеобразовательная школа)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	о регистрации рождения ребенка (детей)
3	о заключении брака в органах ЗАГС (для назначения единовременного пособия при рождении первого ребенка в течение двух лет со дня регистрации его родителями брака в органах ЗАГС)
4	из реестра территорий традиционного природопользования коренных малочисленных народов Севера регионального значения в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (для назначения единовременного пособия при рождении ребенка лицам из числа коренных малочисленных народов Севера)	Депприродресурс и несырьевого сектора экономики Югры

5.2.1. Документы для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательного учреждения, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года

1	справка из военного комиссариата (в случае призыва отца ребенка на военную службу)
2	Сведения обо всех видах доходов родителей (усыновителей, опекунов попечителей) с указанием размеров заработной платы без вычета налогов и иных платежей за последние три месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Ф.И.О. члена семьи, получающего доходы, место получения доходов	Сумма  доходов
1.	доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	пенсии, пособия, денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и автономного округа
3.	доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	полученные алименты
5.	Иные виды полученных доходов
	Итого:

Сведения о доходах семьи за период с _____________________ по _______________________20____г.
(за три месяца, предшествующих месяцу обращения)

Величина прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленная на дату обращения ________ руб.

5.2.2. Сведения для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательного учреждения, единовременного пособия для подготовки ребенка (детей) из многодетной семьи к началу учебного года

N п/п	Сведения	Место получения сведений (населенный пункт и наименование организации ЖКХ, органы ЗАГС, общеобразовательная школа)	Дата запроса и его результат
1	о совместном проживании ребенка (детей) с заявителем
2	о получении ребенком (детьми) образования в общеобразовательном учреждении, в том числе при его (их) поступлении в первый класс (для назначения единовременного пособия при поступлении ребенка (детей) в первый класс общеобразовательного учреждения)

5.3.1. Документы для назначения социального пособия на детей, потерявших кормильца, на детей-инвалидов

1	свидетельство о смерти кормильца
2	документ, подтверждающий инвалидность ребенка

5.3.2. Сведения для назначения социального пособия на детей, потерявших кормильца, на детей-инвалидов

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства)	Дата запроса и его результат
1	о назначении пенсии по случаю потери кормильца, социальной пенсии детям-инвалидам
2	об установлении над ребенком опеки (попечительства)

5.4.1. Документы для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям

1

свидетельство о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей)

5.4.2. Сведения для назначения ежемесячного пособия многодетным семьям

N п/п	Сведения	Место получения сведений (орган пенсионного обеспечения, орган опеки и попечительства)	Дата запроса и его результат
2	об установлении над ребенком опеки (попечительства)

5.5. Документы для назначения компенсации в размере 50 % расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия правоустанавливающего документа на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащего сведения о площади жилого помещения
2.	документ (оригинал, заверенный печатью), подтверждающий факт оплаты доставки твердого топлива от места заготовки до места жительства
3.	удостоверение многодетной семьи Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (для назначения мер социальной поддержки и пособий, если ранее удостоверение выдавалось)
4.	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

- Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки. О периодах назначения мер социальной поддержки проинформирован.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного (единовременного) пособия на счет:____________________________________________________________________ _________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"_______"___________20____________г.

_____________________________ (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

------------------------------------------------------------------------- --------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение пособий семьям, имеющим детей, из средств бюджета автономного округа приняты:

"_______"___________20____________г.

Подпись специалиста________________ (расшифровка)

Справочно: Ежемесячное социальное пособие на детей, потерявших кормильца, ежемесячное социальное пособие на детей-инвалидов назначается на период выплаты пенсии по случаю потери кормильца, социальной пенсии.

Для назначения пособий необходимо повторно обратиться в органы социальной защиты населения.