Приложение 3. Аттестационный лист

Приложение 3

к административному регламенту

Аттестационный лист*(1)

1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения_________________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность________________________________________________________________ ___________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания

____________________________________________________________________ ______________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации _________________________________________________________________________ _______________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_______________________________

7. Общий трудовой стаж____________________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации)______________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Решение аттестационной комиссии________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

Соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии ___________________________________

На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______, против ______

13. Примечания_______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

Председатель аттестационной комиссии	____________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
Заместитель председателя аттестационной комиссии	____________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи
Секретарь аттестационной комиссии	____________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи
Члены аттестационной комиссии	____________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи
	____________________________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи

Дата проведения аттестации __________________________

С аттестационным листом ознакомлен(а) ______________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)____________________ (подпись)

ГАРАНТ:

Приказом Департамента образования и молодежной политики Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 марта 2013 г. N 5-нп аттестационный лист*(2) изложен в новой редакции

В новой редакции аттестационный лист не приводится

Аттестационный лист*(2)

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения______________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность________________________________________________________________ ________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания

____________________________________________________________________ ______________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации _________________________________________________________________________ ________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)________________________________

7. Общий трудовой стаж_____________________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. Выполнения рекомендаций предыдущей аттестации)______________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ______________

9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Решение аттестационной комиссии_________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии ____________________________________

На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______, против ______

13. Примечания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Председатель аттестационной комиссии	_______________________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи
Заместитель председателя аттестационной комиссии	_______________________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи
Секретарь аттестационной комиссии	_______________________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи
Члены аттестационной комиссии	_______________________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи
	_______________________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи

Дата проведения аттестации __________________________

С аттестационным листом ознакомлен(а) ______________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не согласен)___________________

(подпись)

1 Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.

*(1) заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности

*(2) заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия требованиям, предъявляемым к первой (высшей) квалификационной категории