Приложение 8. Заявление на срочную единовременную помощь для отправления гражданина к месту жительства в пределах автономного округа

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району)____

ЗАЯВЛЕНИЕ
на срочную единовременную помощь для отправления гражданина к месту жительства в пределах автономного округа

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес места жительства ___________________________________________________________________

телефон

_________________________________________________________________________ ________________

Льготная категория________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________________

Документ, удостоверяющий личность

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

2. К заявлению прилагаю:

N п\п		Перечень документов	Количество листов
1.		Копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
2.		Копия документа, подтверждающего необходимость выезда гражданина к месту жительства:
		- справка лечебного учреждения о поступлении гражданина в
		экстренном порядке, либо в плановом порядке, но при продлении курса стационарного лечения, о выписке;
		- справка об освобождении;
		- справка органов внутренних дел, подтверждающая факт кражи денег, документов;
		- иные документы, подтверждающие необходимость выезда гражданина к месту жительства

Прошу оказать срочную единовременную помощь в связи (на) __________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

"____"____________20_______г.

Подпись заявителя_______________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на срочную единовременную помощь приняты

"____"____________20_______г.

Подпись специалиста_______________________