Приложение 7. Заявление на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера, из средств бюджета автономного округа

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера, из средств бюджета автономного округа

Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________ ________________

Адрес____________________________________________________________________ __________________

телефон________________________

Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

Виды компенсаций (нужное отметить)

V

указать имя ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей) в общеобразовательном учреждении):_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________

	компенсация стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно до
	места жительства

компенсация расходов по приобретению одежды для ребенка (детей)

компенсация расходов, связанных с перевозкой тела умершего

	компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан и работающих пенсионеров,
	имеющих почетные звания, к месту оздоровления и обратно

	компенсация родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места жительства до места
	отправления организованных групп детей к месту отдыха и обратно по путевкам

К заявлению ПРИЛАГАЮ:

N в/п	Перечень документов	Количество листов
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3	Копия документов, подтверждающих принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера
4	Копия документов, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка (детей)

1. Дополнительно для назначения компенсации стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно до места жительства

1	Копия документов, подтверждающих прохождение стационарного лечения
2	Оригиналы проездных документов
3	Копия документов, подтверждающих необходимость сопровождения гражданина к месту прохождения стационарного лечения и обратно

2. Дополнительно для назначения компенсации расходов по приобретению одежды для ребенка (детей)

1

Копия платежных документов, подтверждающих приобретение одежды для ребенка(детей)

3. Дополнительно для назначения компенсации расходов по, связанных с перевозкой тела умершего

1	Копия свидетельства о смерти близкого родственника
2	Копия документов, подтверждающих транспортные расходы по перевозке тела умершего
3	Копия свидетельства о рождении гражданина, обратившегося за назначением компенсации
4	Оригиналы проездных документов гражданина, сопровождающего тела умершего
5	Копия медицинского свидетельства о смерти

4. Дополнительно для назначения компенсации стоимости проезда малообеспеченных граждан и работающих пенсионеров к месту оздоровления и обратно

1.

Оригиналы проездных документов

5. Дополнительно для назначения компенсации родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места жительства до места отправления организованных групп детей к месту отдыха и обратно по путевкам Депсоцразвитня Югры

1.

Оригиналы проездных документов

Я нижеподписавшийся (аяся) __________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для возврата излишне выплаченных сумм материальной (финансовой) помощи.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы материальной (финансовой) помощи на счет:

_________________________________________________________________________ ___________________

(номер счета отделения Сберегательного банка Российской Федерации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"____"____________20_______г.

_______________________ (подпись заявителя

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение материальной (финансовой) помощи из средств бюджета автономного округа приняты:

"____"____________20_______г.

Подпись специалиста_______________________