Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
социальной поддержке малоимущих граждан

Комиссии по оказанию

единовременной помощи

при Управлении социальной защиты населения

по ______________________________________

(городу, району)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_______________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающий (ая) по адресу _________________________________________________________________________ ________________

_______________________________N____________серия________________________ _______________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан____________________________________________________________________ _______________

Прошу оказать единовременную помощь в размере____________________________________________

нахожусь в экстремальной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, использовав все имеющиеся в моем распоряжении возможности и средства: _____________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(указать факт экстремальной жизненной ситуации, являющийся основанием для обращения, а также способы самостоятельного разрешения создавшейся ситуации)

Сообщаю, что ранее получал государственную социальную помощь или материальную помощь______

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(от кого, когда и в каком размере)

Сведения о занятости близких родственников трудоспособного возраста (место работы и должность, или дата и причины увольнения) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

Документ, подтверждающий наличие экстремальной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов_______

Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю_______________________________

С условиями налогообложения единовременной помощи ознакомлен______________________________

Я предупрежден о необходимости проведения обследования материально-бытовых условий _________

"____"_________20___г.

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление, N регистрации из журнала)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии документов

Документы на оказание единовременной помощи

Гр. _________________________________________________________________________ ____________

в количестве _____ штук приняты "___" _____________20 ___ г., вх. N __________________________

В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов) _____________________________________________________

1._______________________________________________________________________ ________________

2._______________________________________________________________________ ________________

3._______________________________________________________________________ ________________

Срок вынесения решения об оказании единовременной помощи ________________________________

Документы принял:

___________________________, тел.___________________

Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон