Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
Департамент социального развития Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району)__
ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение государственной социальной помощи
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ _________
Адрес (регистрация по паспорту)____________________________________________________________
Фактическое проживание __________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________ _______________
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность: серия __________ номер________
кем выдан_________________________________________________дата выдачи ___________________
Место работы___________________________________________________________________ __________
Должность________________________________________________________________ ________________
Безработный, стою в центре занятости с ______________________________________________________
Не работаю с _________________________________________________________________________ ____
2. Сведения о составе семьи (совместно проживающие члены семьи, ведущие совместное хозяйство):
В состав моей семьи входят:
N п/п |
ФИО члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Вид регистрации (место жительства, временная регистрация), дата регистрации |
Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, дата увольнения, место учебы) |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________ ________________
Категория семьи
_________________________________________________________________________ ________________
(многодетная семья; семья, потерявшая кормильца; семья одинокой матери; семья, имеющая инвалида; одинокий гражданин и др.)
Льготные категории членов семьи____________________________________________________________
(указать ФИО члена семьи, его льготную категорию: ветеран труда, инвалид,
_________________________________________________________________________ ________________
участник войны, и т.д., N удостоверения)
_________________________________________________________________________ ________________
_____________________________________________________________________
Данные о получении Вами и членами Вашей семьи мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (компенсации на ЖКУ и междугородный проезд; ЕДВ; обеспечение лекарственными средствам и изделиями медицинского назначения; санаторно-курортным лечением; зубопротезяроваиие и др. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ ________________
_________________________________________________________________________ ________________
_________________________________________________________________________ ________________
_________________________________________________________________________ ________________
3. Имущественное положение семьи:
_________________________________________________________________________ ________________
1. ФИО квартиросъемщика (Собственника)____________________________________________________
_________________________________________________________________________ ________________
_________________________________________________________________________ ________________
2. Жилье _________________________________________________________________________ ________
(государственное, муниципальное, собственное, частный дом, общежитие, снимаемое, и т.д.)
3. Количество комнат ____________________________, Общая площадь___________________________
4. Имеется ли у членов семьи недвижимость:
- квартира, в том числе в другом регионе, ее адрес_____________________________________________
- дом _________________________________________________________________________ ___________
- дачный участок, кол-во соток_______________________________________________________________
- гараж _________________________________________________________________________ _________
- подсобное хозяйство _____________________________________________________________________
(указать его наличие)
5. Наличие транспортных средств___________________________________________________________
(автомобиль, его марка, год выпуска, мотоцикл, буран, и т.д.)
4. Информация о безработных членах семьи:
(Указываются сведения о всех трудоспособных членах семьи в возрасте от 16 до 55 лет - женщины и до 60 лет -мужчины, которые в настоящее время не имеют работы)
ФИО безработного_____________________________________________________________ ___________
Дата и причина увольнения_______________________________________________________________ _
Период, в течение какого времени является безработным______________________________________
Причина безработицы______________________________________________________________ _______
Состоит ли на учете в центре занятости (с какого времени)______________________________________
Существует ли возможность трудоустройства в настоящее время_______________________________
Состоял ли ранее на учете в Центре занятости________________________________________________
Принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др._____________________________________
ФИО безработного_____________________________________________________________ ___________
Дата и причина увольнения_______________________________________________________________ _
Период, в течение какого времени является безработным______________________________________
Причина безработицы______________________________________________________________ _______
Состоит ли на учете в центре занятости (с какого времени)______________________________________
Существует ли возможность трудоустройства в настоящее время_______________________________
Состоял ли ранее на учете в Центре занятости________________________________________________
Принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др._____________________________________
5. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 последние месяца: (доходы указываются в графе того члена семьи, кто получает данный вид дохода) (в рублях)
N п/п |
вид полученного дохода |
ФИО заявителя |
ФИО члена семь, получающего доход |
ФИО члена семьи, получающего доход |
ФИО члена семьи, получающего доход |
1. |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
(начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности) |
|
|
|
|
2. |
Пенсия (вид пенсии) |
|
|
|
|
3. |
Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия, |
|
|
|
|
4. |
Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам |
|
|
|
|
5. |
Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие |
|
|
|
|
6. |
Стипендия |
|
|
|
|
7. |
Субсидия на жилье |
|
|
|
|
8. |
Алименты |
|
|
|
|
9. |
Денежный эквивалент льгот |
|
|
|
|
10. |
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств |
|
|
|
|
11. |
Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы |
|
|
|
|
12. |
Иные доходы (указать вид дохода) |
|
|
|
|
13. |
|
|
|
|
|
14. |
|
|
|
|
|
|
Итого ______________ (сумма дохода семьи) |
|
|
|
|
Единовременная помощь, выделенная в текущем году, ________________________________________
_________________________________________________________________________ ________________
В чем нуждается семья ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _______________
Имеющиеся проблемы (трудности) _________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _______________
Прошу рассмотреть вопрос о назначении государственной социальной помощи моей семье в виде:
_________________________________________________________________________ _______________
_________________________________________________________________________ _______________
Я, нижеподписавшийся ____________________________________________, подтверждаю, что вся представленная здесь информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Настоящим я подтверждаю, что мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть поводом для прекращения выплаты заявленной социальной помощи.
С условиями налогообложения государственной социальной помощи ознакомлен(а) _________________
С условиями предоставления государственной социальной помощи ознакомлен(а) __________________
"_______"___________20____________г. |
Подпись заявителя ___________________ |
Документы приняты "____" ______________20 ___г. |
_____________________________ (подпись лица, привившего документа) |
Расписка о принятии документов
Документы на назначение государственной социальной помощи
гр. _________________________________________________________________________ ____________
в количестве ____________ штук приняты "____" ____________200___г. вх. N___________________
В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):
1._______________________________________________________________________ ________________
2._______________________________________________________________________ ________________
3._______________________________________________________________________ ________________
4._______________________________________________________________________ ________________
5._______________________________________________________________________ ________________
6._______________________________________________________________________ ________________
Срок вынесения решения о назначении государственной социальной помощи_____________________
Документы принял:
_________________ , тел. ____________________________
Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.