Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
Департамент социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю управления социальной защиты населения по городу (району)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на установление региональной социальной доплаты к пенсии
(из средств бюджета автономного округа)
Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ _________
Адрес места жительства_______________________________________________________________ ____
Адрес места пребывания_______________________________________________________________ ____
Телефон__________________________________________________________________ _______________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________________________
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
|
|
Ф.И.О. недееспособного лица (лица, находящегося под попечением заявителя) __________________
_________________________________________________________________________ ______________
Адрес места жительства (пребывания)______________________________________________________
_________________________________________________________________________ _______________
Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________________
Серия |
Номер |
Дата выдачи |
Кем выдан |
|
|
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования________________________
Сведения о том, что заявитель (лицо, находящееся под попечением заявителя) не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность_________________________________________________________
Сведения о получении (неполучении) ежемесячных денежных выплат от органов опеки и попечительства _________________________________________________________________________ ________________
Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, ____________
_________________________________________________________________________ ________________
Для установления региональной социальной доплаты к пенсии
Nп/п |
Перечень документов |
Кол-во листов |
1 |
Документ, удостоверяющей личность заявителя |
|
2 |
Документ, подтверждающий факт проживания на территории автономного округа |
|
3 |
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования |
|
4 |
Трудовая книжка |
|
5 |
Справка, выданная органом, осуществляющим его пенсионное обеспечение, о суммах денежных выплат, установленных ему по состоянию на дату выдачи справки (для пенсионеров, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1) |
|
6 |
Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) |
|
Я, нижеподписавшийся _______________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.
Обязуюсь в течение 5-та рабочих дней извещать орган социальной защиты населения по месту получения региональной социальной доплаты к пенсии о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.
Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной региональной социальной доплаты к пенсии.
Прощу причитающуюся сумму региональной социальной доплаты к пенсии перечислять на счет (номер счета отделения Сберегательного банка Российской Федерации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных организаций).
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.
"_______"___________20___г. |
___________________ (подпись заявителя) |
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
Расписка о принятии документов
(выдается на руки заявителю)
Документы для определения права на установление региональной социальной доплаты к пенсии (из средств бюджета автономного округа) приняты
"_______"___________20___г. |
_____________________________ (Ф.И.О. подпись специалиста) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.