Приложение 4. Заявление на установление региональной социальной доплаты к пенсии (из средств бюджета автономного округа)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

Департамент социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю управления социальной защиты населения по городу (району)
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на установление региональной социальной доплаты к пенсии
(из средств бюджета автономного округа)

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ _________

Адрес места жительства_______________________________________________________________ ____

Адрес места пребывания_______________________________________________________________ ____

Телефон__________________________________________________________________ _______________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

Ф.И.О. недееспособного лица (лица, находящегося под попечением заявителя) __________________

_________________________________________________________________________ ______________

Адрес места жительства (пребывания)______________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________

Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________________

Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдан

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования________________________

Сведения о том, что заявитель (лицо, находящееся под попечением заявителя) не осуществляет трудовую и (или) иную деятельность_________________________________________________________

Сведения о получении (неполучении) ежемесячных денежных выплат от органов опеки и попечительства _________________________________________________________________________ ________________

Наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, ____________

_________________________________________________________________________ ________________

Для установления региональной социальной доплаты к пенсии

Nп/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	Документ, удостоверяющей личность заявителя
2	Документ, подтверждающий факт проживания на территории автономного округа
3	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
4	Трудовая книжка
5	Справка, выданная органом, осуществляющим его пенсионное обеспечение, о суммах денежных выплат, установленных ему по состоянию на дату выдачи справки (для пенсионеров, получающим пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1)
6	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя)

Я, нижеподписавшийся _______________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Обязуюсь в течение 5-та рабочих дней извещать орган