Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к административному регламенту

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) _______

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (постановление Правительства РФ от 14.12.2005 N 761)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________

Адрес места жительства______________________________________________

__________________________________________ телефон ______________

Льготная категория (при наличии)_____________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя___________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
2	копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи
3	копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства
4	документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (справка о составе семьи)
5	документы, подтверждающие правовые основания проживания в жилом помещении граждан, не указанных в заявлении, но зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (при необходимости)
6	документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, учитываемые при решении вопроса о предоставлении субсидии (для индивидуальных предпринимателей - документ налогового органа)
7	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц
8	документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
9	документы, подтверждающие размер вносимой платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги гражданами, зарегистрированными совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, не указанными заявителем в качестве членов своей семьи (при необходимости)
10	копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
11	документы, подтверждающие причину выбытия граждан, а также факт постоянного проживания в соответствующем жилом помещении до выбытия (в случаях, предусмотренных законодательством)

3. Сведения о составе семьи и получаемых доходах:

N п/п	Ф.И.О члена семьи	Степень родства	Дополнительные сведения (предприниматель, безработный, учащийся, работает и др)	Вид, размер дохода
1		заявитель
2
3
4

4. Сведения о получаемых доходах от граждан, не зарегистрированных по данному адресу:

N п/п	Ф.И.О члена семьи	Степень родства	Вид, размер дохода
1
2
3
4

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении_________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи________________________________________________

(N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________

через кассу почтового отделения

Прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальные услуги сроком на шесть месяцев

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Обязуюсь своевременно, в течение 1 месяца сообщить обо всех произошедших в семье обстоятельствах (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение, представить подтверждающие документы.

С условиями предоставления субсидии, а также с условиями приостановления либо прекращения предоставления субсидии ознакомлен(а).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20___г.              Подпись заявителя___________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных ус-

луг на период с _________ по _________ приняты "____"______________20___г.

Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________