Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к административному регламенту
Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
Руководителю Управления социальной защиты населения по городу (району) _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (постановление Правительства РФ от 14.12.2005 N 761)
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя ________________________________________________
Адрес места жительства______________________________________________
__________________________________________ телефон ______________
Льготная категория (при наличии)_____________________________________
Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя___________________
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан: |
2. К заявлению прилагаю:
N п/п |
Перечень документов |
Количество листов |
1 |
копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству Российской Федерации и (или) государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг |
|
2 |
копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи |
|
3 |
копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства |
|
4 |
документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (справка о составе семьи) |
|
5 |
документы, подтверждающие правовые основания проживания в жилом помещении граждан, не указанных в заявлении, но зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (при необходимости) |
|
6 |
документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, учитываемые при решении вопроса о предоставлении субсидии (для индивидуальных предпринимателей - документ налогового органа) |
|
7 |
документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц |
|
8 |
документы о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
|
9 |
документы, подтверждающие размер вносимой платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги гражданами, зарегистрированными совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, не указанными заявителем в качестве членов своей семьи (при необходимости) |
|
10 |
копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг |
|
11 |
документы, подтверждающие причину выбытия граждан, а также факт постоянного проживания в соответствующем жилом помещении до выбытия (в случаях, предусмотренных законодательством) |
|
3. Сведения о составе семьи и получаемых доходах:
N п/п |
Ф.И.О члена семьи |
Степень родства |
Дополнительные сведения (предприниматель, безработный, учащийся, работает и др) |
Вид, размер дохода |
1 |
|
заявитель |
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
4. Сведения о получаемых доходах от граждан, не зарегистрированных по данному адресу:
N п/п |
Ф.И.О члена семьи |
Степень родства |
Вид, размер дохода |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:
|
на счет N: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
номер счета, открытый в кредитном учреждении
открытый, в кредитном учреждении_________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)
через отделение федеральной почтовой связи________________________________________________
(N филиала почтового отделения)
|
с доставкой на дом по адресу:_____________________________________ |
|
через кассу почтового отделения |
Прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальные услуги сроком на шесть месяцев
Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.
Обязуюсь своевременно, в течение 1 месяца сообщить обо всех произошедших в семье обстоятельствах (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение, представить подтверждающие документы.
С условиями предоставления субсидии, а также с условиями приостановления либо прекращения предоставления субсидии ознакомлен(а).
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах
"______"_______________20___г. Подпись заявителя___________________
|
|
|
|
Регистрационный номер |
Дата приема заявителя |
Подпись специалиста |
Расшифровка подписи |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)
Документы на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных ус-
луг на период с _________ по _________ приняты "____"______________20___г.
Подпись специалиста _______________ Расшифровка подписи ________________
<< Приложение 1. Информация |
Приложение 3. >> Карточки качества |
|
Содержание Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 июня 2012 г. N 16-нп "Об утверждении административного... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.