Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Организация: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации)

ОГРН*_________________________ИНН/КПП* ____________________________________________

Место его нахождения: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Адрес электронной почты: _____________________________Телефон: ________________________

Просит переоформить лицензию: серии_______________рег. N__________от___________________

на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

В связи с (нужное подчеркнуть):

- изменением наименования организации (без ее реорганизации);

- изменением места ее нахождения;

- изменением указанных в лицензии мест нахождения ее обособленных подразделений;

- окончанием срока аренды стационарного торгового объекта, используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- окончанием срока аренды стационарных складских помещений, используемых для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменением иных указанных в лицензии сведений;

- утратой лицензии.

Новые сведения: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ _________________

КПП по месту нахождения обособленного подразделения организации*:________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов, подтверждающих указанные изменения или утрату лицензии)

___________________________	____________________________	____________________________
(должность руководителя организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"____"_______________20___г.

*Заполняется при необходимости в соответствии с причиной переоформления. Кроме того, данные реквизиты заполняются в случае, если документы установленные подпунктами 2.1, 3 пункта 1 статьи 19 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" не прилагаются к заявлению.