Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента внутренней политики Ханты-Мансийского АО - Югры от 7 мая 2014 г. N 5-нп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к приказу Департамента внутренней политики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 января 2012 г. N 1-нп
(с изменениями от 7 мая 2014 г.)

Форма
заявления адвоката об оплате труда и компенсации расходов при оказании бесплатной юридической помощи

Президенту Адвокатской палаты Ханты-Мансийского автономного округа от адвоката________________________________________________                                                          (Ф.И.О.) номер адвокатского удостоверения___________________________ регистрационный номер в реестре____________________________ наименование адвокатского образования______________________ адрес адвокатского образования, номер телефона______________ __________________________________________________________

Заявление

Прошу оплатить юридические услуги в размере______________рублей и компенсировать расходы в размере______________рублей, связанные с оказанием бесплатной юридической помощи гражданину (ке)

____________________________________________________________________ ______________,

                                                                         (Ф.И.О.)

проживающему (ей) в________________________________________________________________,

                                (адрес, наименование населенного пункта, района, номер телефона)

относящемуся (ейся) к категории_______________________________________________________

                                      (категория граждан имеющих право на получение бесплатной

____________________________________________________________________ ______________

                      юридической помощи в соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального

                                           закона N 324-ФЗ и статьей 4 Закона N 113-оз)

Случаи оказанной бесплатной юридической помощи______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                            (в соответствии с частями 2, 3 статьи 20 Федерального

                                       закона N 324-ФЗ и статьей 5 Закона N 113-оз)

Вид и размеры расходов адвоката (расчет)

N п/п	Виды услуг, подлежащие оплате, и расходов, подлежащих компенсации	Количество услуг и расходов	Размер оплаты услуг и компенсации расходов
1.	Устная консультация
2.	Письменная консультация либо в форме электронного документа
3.	Составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера (кроме судебных)
4.	Составление запроса (заявления) на получение документа
5.	Составление искового заявления в суд первой инстанции и возражений на них
6.	Составление апелляционных, кассационных и надзорных жалоб и возражений на них
7.	Выезд адвоката к инвалиду 1 и 2 группы, пожилому гражданину - старше 65 лет, который по состоянию здоровья не в состоянии самостоятельно передвигаться, а также в учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, в государственные учреждения стационарного обслуживания, в которых постоянно проживают граждане пожилого возраста или инвалиды
8.	Представление интересов гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных учреждениях и организациях
9.	Представление интересов гражданина в судебном производстве суда первой инстанции (мировой судья)
10.	Представление интересов гражданина в судебном производстве районного, городского суда
11.	Представление интересов гражданина в судебном производстве Суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
12.	Расходы за аренду помещения для работы адвоката на период командировки
13.	Стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств, на период командировки адвоката
14.	Транспортные расходы
15.	Командировочные расходы, включая суточные и расходы за наем жилого помещения
16.	Итого

Марка автомобиля_______________________________________________________________ __

нормы расхода топлива_____________________________________________________________

                                                 (заполняется в случае использования личного транспорта)

Приложения:

- заявление гражданина либо его представителя к адвокату об оказании бесплатной юридической помощи;

- копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана юридическая помощь (в случае обращения через представителя также предъявляются документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя);

- копия документа, подтверждающего отнесение гражданина (ки) к одной из категорий, имеющих право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи;

- копия соглашения адвоката с гражданином или его представителем об оказании бесплатной юридической помощи, в котором должны быть указаны случаи и ее виды;

- документы, подтверждающие оказание бесплатной юридической помощи: копия письменной консультации (в случае ее оказания);

копия заявления, жалобы, ходатайства (кроме судебных), запроса, искового заявления в суд первой инстанции, апелляционных, кассационных, надзорных жалоб (в случае их составления);

документ, подтверждающий участие адвоката в качестве представителя гражданина в исполнительном производстве, органах государственной власти, органах местного самоуправления, иных организациях (в случае оказания такого представительства);

копия судебного акта, протокола судебного заседания или соответствующая справка суда (в случае представления интересов в суде);

- подписанный гражданином и адвокатом акт об оказании бесплатной юридической помощи;

- командировочное удостоверение с отметкой о пребывании в населенном пункте, отнесенном к труднодоступным и малонаселенным местностям автономного округа, или в населенном пункте, куда адвокат выезжал для представления интересов гражданина, при оказании бесплатной юридической помощи;

- документы, свидетельствующие о расходах адвоката, в том числе подтверждающие наем жилого помещения, аренду помещения и стоимость услуг, оказываемых с применением организационно-технических средств;

- документы, подтверждающие транспортные расходы.

Адвокат

_______________________________________/   _________________________ _____________

                                    (подпись)                                           (Ф.И.О.)

_____________________________Дата заполнения