Приложение 2. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным категориям граждан
в соответствии с нормативными правовыми актами
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Департамент социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)

___________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу (замену) удостоверения (дубликата)
о праве на меры социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя _______________________________________

Льготная категория _____________________________________

Адрес места жительства _________________________________

телефон: ______________________________________________

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на меры социальной поддержки:

нужное отметить

V

ветеран труда

ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

многодетная семья

в связи с __________________________________________________

___________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____" _____________ 20 _____ г.            ________________________

                                                          (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятия документов

 (выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки приняты "__"_____________20____г.

Подпись специалиста _________ Расшифровка подписи ___________