Приложение 2. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению дополнительных
мер поддержки семей, имеющих детей,
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей
(Югорский семейный капитал)

Казенное учреждение

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

"Центр социальных выплат" (филиал_______)

адрес: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

                                (в скобках фамилия, которая была при рождении у заявителя)

Адрес места жительства заявителя на территории автономного округа

____________________________________________________________________ _____________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

                     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Статус заявителя __________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок, усыновитель, опекун - указать нужное)

Ф.И.О. и дата рождения (усыновления, установление опеки) ребенка в связи с которым возникло право _________________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год рождения)

Ф.И.О., документ, удостоверяющий личность законного представителя ________________ _________________________________________________________________________ ________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Сведения о детях:

N	Ф.И.О.	дата рождения (усыновления, установления опеки)	место рождения (усыновления, установления опеки)	реквизиты св-ва о рождении (серия, N)	Гражданство
1.
2.
3.
4.

К заявлению прилагаю (правоопределяющие документы для всех направлений):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность и место жительства заявителя на территории автономного округа
2.	Документ, удостоверяющий личность представителя
3.	Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочия представителя (в случае подачи заявления о распоряжении средствами через представителя)
4.	Копия разрешения органа опеки и попечительства на расходование средств (в случае подачи заявления о распоряжении средствами усыновителями, опекунами, попечителями или приемными родителями ребенка (детей)
5.	Документ (свидетельство о браке, решение органа опеки и попечительства, решение суда), подтверждающий приобретение несовершеннолетним ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия (в случае подачи заявления о распоряжении средствами несовершеннолетним ребенком (детьми)
6.	Документ, подтверждающий материнство (отцовство, опеку, попечительство) в отношении третьего ребенка или последующих детей, в связи с рождением (усыновлением) которых возникло право на Югорский семейный капитал

I. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24.08.2012 N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере_____________ руб. ______коп.

____________________________________________________________________ ___________

(сумма прописью)

Дополнительно прилагаю документы:

В случае если стороной сделки либо обязательств по приобретению (строительству, реконструкции объекта индивидуального жилого строительства) жилого помещения является супруг заявителя:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Документ, удостоверяющий личность супруга заявителя и место его жительства на территории автономного округа
2.	Свидетельство о браке

В целях направления средств для соответствующих случаев представляются

следующие документы (нужно отметить V):

1. На оплату приобретаемого жилого помещения:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия договора купли - продажи жилого помещения, прошедшего государственную регистрацию
2.	Копия свидетельства о государственной регистрации права собственности на жилое помещение заявителя и (или) его супруга, осуществляющего приобретение жилого помещения

2. В счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия договора участия в долевом строительстве, прошедшего государственную регистрацию
2.	Документ, содержащий сведения о внесенной сумме в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве и об оставшейся не уплаченной сумме по договору

3. На оплату строительства объекта индивидуального жилищного строительства, выполняемого с привлечением соответствующей организации:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга
2.	Копия договора строительного подряда
3.	Копия документа, подтверждающего право собственности заявителя или его супруга на земельный участок, на котором осуществляется строительство объекта индивидуального жилищного строительства, или право постоянного (бессрочного) пользования таким земельным участком, или право пожизненного наследуемого владения таким земельным участком, или право аренды такого земельного участка, или право безвозмездного срочного пользования земельным участком, который предназначен для жилого строительства и на котором осуществляется строительство объекта индивидуального жилищного строительства Нужное подчеркнуть

4. На оплату строительства объекта индивидуального жилищного строительства, выполняемого без привлечения соответствующей организации:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия разрешения на строительство, оформленного на заявителя или его супруга
2.	Копия документа, подтверждающего право собственности заявителя или его супруга на земельный участок, на котором осуществляется строительство объекта индивидуального жилищного строительства, или право постоянного (бессрочного) пользования таким земельным участком, или право пожизненного наследуемого владения таким земельным участком, или право аренды такого земельного участка, или право безвозмездного срочного пользования земельным участком, который предназначен для жилого строительства и на котором осуществляется строительство объекта индивидуального жилищного строительства Нужное подчеркнуть
3.	Документ, подтверждающий наличие банковского счета, с указанием реквизитов этого счета

5. На оплату реконструкции индивидуального жилого дома:

5.1. При выполнении реконструкции с привлечением организации, осуществляющей реконструкцию.

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия свидетельства о государственной регистрации права собственности заявителя или его супруга на жилой дом
2.	Копия договора строительного подряда

5.2. При выполнении реконструкции без привлечения организации, осуществляющей реконструкцию.

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия свидетельства о государственной регистрации права собственности заявителя или его супруга на жилой дом
2.	Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, с указанием реквизитов этого счета

6. На уплату вступительного взноса и (или) паевого взноса, в случае если заявитель или его супруг является членом жилищного, жилищно-строительного, жилищного накопительного кооператива (далее также - кооператив):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Выписка из реестра членов кооператива, подтверждающая его членство (членство его супруга) в кооперативе (документ, подтверждающий подачу заявления о приеме в члены жилищного накопительного кооператива, или решение о приеме в члены жилищного, жилищно-строительного кооператива)
2.	Справка о внесенной сумме паевого взноса за жилое помещение и об оставшейся неуплаченной сумме паевого взноса, необходимой для приобретения права собственности на жилое помещение (для членов кооператива)
3.	Копия устава кооператива

7. На уплату первоначального взноса при получении кредита (займа), в том числе ипотечного, на приобретение (строительство) жилого помещения одновременно с документами, указанными в пункте 1, либо в пункте 2, либо в пункте 3 настоящего заявления:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия кредитного договора (договора займа)
2.	Копия договора об ипотеке, прошедшего государственную регистрацию в установленном законодательстве порядке (в случае если кредитным договором (договором займа) предусмотрено его заключение)

8. На погашение основного долга и уплату процентов по кредитам (займам), в том числе ипотечным, на приобретение (строительство) жилого помещения (за исключением штрафов, комиссий, пеней за просрочку исполнения обязательств по указанным кредитам (займам)):

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Копия кредитного договора (договора займа)
2.	Справка кредитора (заимодавца) о размерах остатка основного долга и остатка задолженности по выплате процентов за пользование кредитом (займом)
3.	Копия договора об ипотеке, прошедшего государственную регистрацию в установленном законодательством порядке (в случае если кредитным договором (договором займа) предусмотрено его заключение)
4.	Копия свидетельства о государственной регистрации права собственности на жилое помещение, приобретенное (построенное) с использованием кредитных (заемных) средств
5.	Копия договора участия в долевом строительстве, прошедшего государственную регистрацию, или копия разрешения на строительство объекта индивидуального жилищного строительства - в случае если объект жилищного строительства не введен в эксплуатацию
6.	Выписка из реестра членов кооператива, подтверждающую его членство (членство его супруга) в кооперативе (документ, подтверждающий подачу заявления о приеме в члены жилищного накопительного кооператива, или решение о приеме в члены жилищного, жилищно-строительного кооператива), - в случае если кредит (заем) предоставлен для уплаты вступительного взноса и (или) паевого взноса в кооператив

Размер средств, направляемых на погашение основного долга и уплату процентов за пользование кредитом (займом), в том числе ипотечным, на приобретение (строительство) жилого помещения, либо в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве, либо в качестве платежа в счет уплаты паевого взноса, не может превышать соответственно размер остатка основного долга и задолженности по выплате процентов за пользование указанным кредитом (займом) или оставшейся неуплаченной суммы по договору участия в долевом строительстве, либо оставшейся неуплаченной суммы паевого взноса, необходимой для приобретения права собственности на жилое помещение.

II. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на получение образования ребенком (детьми), родителями (усыновителями), утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24.08.2012 N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере_____________ руб. ______коп.

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

Направление средств (части средств) Югорского семейного капитала (нужно отметить V):

на получение образования ребенком (детьми), родителями (усыновителями) в любом образовательной организации на территории Российской Федерации, имеющей право на оказание соответствующих образовательных услуг;

на оплату иных связанных с получением образования расходов:

на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения образования и обратно;

на профессиональное обучение и дополнительное профессиональное образование;

на оплату проживания ребенка (детей), родителей (усыновителей) в общежитии в связи с получением ими образования.

Дополнительно прилагаю документы:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Договор на оказание образовательных услуг
2.	Копия лицензии на право ведения образовательной деятельности (заверенная образовательной организацией)
3.	Копия свидетельства о государственной аккредитации образовательной организации (заверенная образовательной организацией)
4.	Договор найма жилого помещения в общежитии (с указанием суммы и сроков внесения платы) - при направлении средств на оплату проживания ребенка (детей), родителей (усыновителей) в общежитии в связи с получением ими образования
5.	Проездные билеты - при направлении средств на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения образования и обратно

Прошу средства на оплату проезда ребенка (детей), родителей (усыновителей) к месту получения образования и обратно перечислить на счет _________________________________________________________________________ ______________

(указывается заявителем)

В случае прекращения получения ребенком (детьми), родителями (усыновителями) образовательных услуг до истечения срока действия соответствующего договора в связи с отчислением из образовательного учреждения, в том числе по собственному желанию, в связи с неуспеваемостью, смертью ребенка (детей), родителей (усыновителей), объявлением его (их) умершими (пропавшими без вести), заявитель (его законный представитель) обязан известить об этом Центр социальных выплат в течение 2 месяцев с момента наступления (установления) указанных выше обстоятельств (фактов), направив заявление об отказе в направлении средств, к которому прилагается документ (его заверенная копия) об отчислении из образовательного учреждения или свидетельство о смерти ребенка (детей), родителей (усыновителей), решение суда об объявлении его (их) умершими (пропавшими без вести).

III. В соответствии с Правилами направления средств (части средств) Югорского семейного капитала на получение ребенком (детьми), родителями (усыновителями) медицинской помощи, утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24.08.2012 N 298-п, прошу направить средства (часть средств) Югорского семейного капитала в размере_____________ руб. ______коп.

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

Направление средств (части средств) Югорского семейного капитала (нужно отметить V):

на получение ребенком (детьми), родителями (усыновителями) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, за исключением случая получения медицинский помощи, оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, а также иных случаев получения бесплатной медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации (далее - медицинские услуги)

на оплату иных услуг, связанных с получением ребенком (детьми), родителями (усыновителями) медицинской помощи:

косметология;

генетика;

диагностика;

ортодонтия;

неврология;

медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение;

оплата расходных материалов для оказания медицинской помощи;

приобретение по медицинским показаниям технических средств реабилитации;

оплата проживания родителя (родителей), сопровождающего(их) несовершеннолетнего ребенка (детей);

оплата проезда к месту получения медицинской помощи ребенка (детей), родителей (усыновителей) (в том числе родителей (усыновителей) в случае сопровождениям ими несовершеннолетнего ребенка (детей)), и обратно.

Дополнительно прилагаю документы:

N	Перечень документов	Количество листов
1.	Договор на оказание медицинских услуг (медицинской помощи), заключенный между заявителем и медицинской организацией
2.	Копия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, заверенная медицинской организацией
3.	Счет для оплаты медицинских услуг
4.	Документ, подтверждающий оказание медицинской помощи (акт выполненных работ, оказанных услуг)
5.	Заключение врачебной комиссии медицинского учреждения для сопровождения заявителя к месту получения медицинских услуг
6.	Документы, подтверждающие оплату проживания соответствующих лиц, с указанием суммы и сроков внесения платы (договор найма жилого помещения, счет гостиницы, документы, подтверждающие перечисление денежных средств на указанные цели)
7.	Документы, подтверждающие оплату проезда к месту получения медицинской помощи ребенка (детей), родителей (усыновителей) (в том числе родителей (усыновителей) в случае сопровождения ими несовершеннолетнего ребенка)), а также сопровождающего лица
8.	Заключение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы о необходимости использования технических средств реабилитации
9.	Документы, подтверждающие оплату технических средств реабилитации (чеки, товарный чек или документы банка, подтверждающие перечисление денежных средств на указанные цели)

Прошу средства на оплату расходов, связанных с получением медицинской помощи, в части генетики и диагностики перечислить на счет _________________________________________________________________________ ________________

(указывается заявителем)

Я нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________________________________, подтверждаю, что вся представленная мною информация является достоверной и точной.

Обязуюсь своевременно, в течение месячного срока сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на перечисление средств (части средств) Югорского семейного капитала.

Даю свое согласие казенному учреждению Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центр социальных выплат" (далее - Оператор) на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения мер социальной поддержки (или государственных услуг).

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора. В случае моего отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в подпунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие действует бессрочно.

Я ознакомлен (а), что денежные средства Югорского семейного капитала будут перечислены на указанный мною лицевой счет не ранее исполнения (усыновления, установления опеки) одного года моему ребенку, в отношении которого возникло право на данную меру социальной поддержки, т.е. с _____________________________________________________________________.

(дата исполнения ребенку возраста 1 год, (усыновления, установления опеки))

Я получил(а) форму заявления об отзыве заявления о распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала и уведомлен(а), что настоящее заявление может быть отозвано до перечисления средств Югорского семейного капитала на необходимые нужды по истечении 1 месяца со дня предоставления заявления.

Меня уведомили, что по истечении 3-х рабочих дней после принятия настоящего заявления осуществляется проверка в отношении заявителя на предмет ограничения заявителя в родительских правах в связи с рождением (усыновлением) ребенка, в отношении которого возникло право.

"_____"______________20___г.

____________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Дата наступления права на дополнительную меру социально поддержки	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

____________________________________________________________________ ________________

(линия отреза)

Расписка - уведомление (извещение)
о принятии заявления и документов

Заявление и документы для определения права на распоряжение средствами (частью средств) Югорского семейного капитала приняты.

Регистрационный номер	Дата приема	Дата наступления права на дополнительную меру социальной поддержки	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Заявление может быть отозвано до перечисления средств Югорского семейного капитала на необходимые нужды по истечении 1 месяца со дня предоставления заявления.