Приложение 4. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по предоставлению
социальной поддержки отдельным категориям граждан,
проживающих и работающих в сельских
населенных пунктах и поселках городского типа

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 23 декабря 2012 года N 129-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________ _______________

Адрес места жительства __________________________________________________________

_____________________________________ телефон: ________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень компенсации: (нужное отметить

V

компенсация расходов на оплату жилого помещения

компенсация расходов на оплату электроснабжения

компенсация расходов на оплату отопления (теплоснабжения), в том числе:

оплата твердого топлива

оплата поставки твердого топлива

за период с ____________________ по ________________________________

4. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:

N п\п	Ф.И.О.	Наличие льготной категории	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	правоустанавливающий документ на жилое помещение, содержащий сведения о площади жилого помещения (в случае отсутствия - договор с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги)
3.	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения
4.	копия трудовой книжки либо выписка из трудовой книжки, заверенная в установленном порядке, либо справка с места работы с указанием занимаемой должности
5.	трудовая книжка либо ее копия, заверенная в установленном порядке
6.	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)

Дополнительно прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
5.	сведения о назначении пенсии
6.	сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем

К заявлению прилагаю (в случае повторного обращения)

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.	документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги за 6 прошедших месяцев

5. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами __________________________________________ ______________

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ___________________________________ ___________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи ___________________________________________

(N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________

через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление компенсации. С правилами предоставления компенсации ознакомлен.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"______"_______________20___г.             Подпись заявителя________________________

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Расписка в принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление компенсации приняты "_____"___________________20____г.

Подпись лица, принявшего документ ___________ Расшифровка подписи_______________________