Приложение 2. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выплате социального пособия на погребение
за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)________________________________________________________________ _________________

Заявление
на выплату социального пособия на погребение

1. Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя

____________________________________________________________________ _______________

документ, удостоверяющий личность обратившегося, содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации

______________________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Адрес___________________________________________________________

телефон_________________________________________________________

Прошу выплатить пособие на погребение умершего

____________________________________________________________________ ______________

ФИО

Категория умершего:

		не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти, не являвшийся пенсионером
		мертворожденный ребенок (по истечении 154 дней беременности)

К заявлению прилагаются:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.	Для назначения социального пособия на погребение, в случае если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти, и не являлся пенсионером
1.	Копия документа, удостоверяющего личность обратившегося, содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Справка о смерти формы N 33
3.	Справка Государственного учреждения - Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре
4.	Справка Государственного учреждения - регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре
2.	Для назначения социального пособия в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности
1.	Копия документа, удостоверяющего личность обратившегося, содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	Справка о рождении формы N 26

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет:

____________________________________________________________________ ________________

номер счета, открытого в кредитной организации или наименование организации (филиала, структурного подразделения)

____________________________________________________________________ ________________

федеральной почтовой связи, иных кредитных учреждений

____________________________________________________________________ ________________

дополнительные сведения

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

"______"_______________20__г.

Подпись заявителя____________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятия документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на выплату пособия на погребение приняты

"____"_______________20___г.

Подпись специалиста ____________________

Расшифровка подписи