Приложение 6. Заявление на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа, и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
отдельным категориям граждан в соответствии
с принятыми нормативными актами
субъекта Российской Федерации

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа, и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________телефон___ _____________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	именные проездные документы (билеты) и квитанции на провоз багажа
3	справка о тарифе
4	копия трудовой книжки заявителя
5	копия листка убытия

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для отказа в оплате стоимости проезда и провоза багажа.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет ____________________________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на оплату стоимости проезда и провоза багажа приняты:

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________