Приложение 7. Заявление на назначение социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
отдельным категориям граждан в соответствии
с принятыми нормативными актами
субъекта Российской Федерации

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение социального пособия

Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ ___

Адрес места жительства_____________________________________________________________

Адрес______________________________________________________телефон__ ______________

Наличие льготной категории __________________________________________________________

(не имею, инвалид с детства)

Документ, удостоверяющий личность заявителя_____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособия.

(нужное отметить):

V

	Ежемесячное социальное пособие неработающим пенсионерам (женщины старше 50 лет,
	мужчины старше 55 лет)
	Ежемесячное социальное пособие инвалидам с детства I и II групп, получающим социальную
	пенсию в соответствии с Федеральным законом "О государственной пенсионном обеспечении в
	Российской Федерации"

К заявлению ПРИЛАГАЮ:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность заявителя
2	пенсионное удостоверение
3	справка Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства об отсутствии права на получение дополнительной пенсии

1. Дополнительно для назначения социального пособия неработающим пенсионерам

1	трудовая книжка, иные документы, выданные в установленном порядке, подтверждающие стаж работы на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
2	справка с места работы об отсутствии права на получение дополнительной негосударственной пенсии за счет средств предприятия, учреждения, организации
3	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии)

2. Дополнительно для назначения социального пособия инвалидам с детства I и II групп:

1	трудовая книжка (при наличии ее)
2	справка об установлении инвалидности

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, являюсь неработающим пенсионером, дополнительную негосударственную пенсию за счет средств предприятия (организации) не получаю и подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. О поступлении на работу, занятии предпринимательской деятельностью, смене счета в кредитном учреждении, перемене места жительства обязуюсь письменно известить в течение 5 дней.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенной меры социальной поддержки (ежемесячного социального пособия).

Со сроками перерегистрации ___(дата)______ ознакомлен (а).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного социального пособия на счет:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

(номер счета отделения Сберегательного банка Российской Федерации, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на ежемесячное социальное пособие из средств бюджета автономного округа приняты:

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________