Приложение 5. Заявление на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
отдельным категориям граждан в соответствии
с принятыми нормативными актами
субъекта Российской Федерации

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

Комиссия по частичному возмещению расходов на оплату газификации при _________________________________________________________________________ ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________ телефон ___________

Документ, удостоверяющий личность ______________ ______________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу возместить расходы на газификацию жилого дома (квартиры) (нужное подчеркнуть), расположенного

адресу: _______________________________________________________

в сумме _______________________________________________________

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	паспорт гражданина Российской Федерации
2.	копия трудовой книжки
3.	копия пенсионного удостоверения
4.	справка о составе семьи
5.	копия договора на проведение работ по газификации
6.	копия акта приема-передачи выполненных работ
7.	копия документа, подтверждающего право собственности на жилой дом (квартиру)
8.	платежные документы
9.	Всего:

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) приняты в количестве ___________________ на ___________ листах.

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________