Приложение 3. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
отдельным категориям граждан в соответствии
с принятыми нормативными актами
субъекта Российской Федерации

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг по оздоровлению

1.Индивидуальные сведения заявителя:

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________________

Льготная категория ___________________________________________________________

Адрес______________________________________________ телефон_________________

Дата рождения "_____"____________ 20__ г.

Документ, удостоверяющий личность ________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество
1	копия удостоверения о праве на льготы
2	медицинская справка учреждения здравоохранения о наличии показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения по форме N 070/У-04
3	копия трудовой книжки

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении санаторно-курортной путевки в санаторий _______________________________________________________________ _________________

(название санатория, курорта, города)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

на ________________________________________________________________________ 20___ г.

(период)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Документы на постановку на очередь для предоставления санаторно-курортной путевки приняты:

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________