Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
отдельным категориям граждан в соответствии
с принятыми нормативными актами
субъекта Российской Федерации

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячного пособия родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ телефон _____

Удостоверение _____________________________________________________________________

наименование

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя ____________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	копия документа, подтверждающего родственные отношения с погибшим, пропавшим без вести военнослужащим (сотрудником) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей)
3.	копия удостоверения о праве на льготы для родителей погибших военнослужащих, сотрудников федеральных органов исполнительной власти
4.	копия документа, подтверждающая гибель (признание в установленном порядке пропавшим без вести) военнослужащего (сотрудника) при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту

Прошу ежемесячное пособие перечислять на ______________________________________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для неправомерного назначения и выплаты ежемесячного пособия.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для предоставления ежемесячного пособия, родителям военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти, погибших, пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (военных обязанностей) по призыву, по контракту приняты

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________