Приложение 3. Заявление о предоставлении социальной поддержки по оплате услуг связи

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению социальной поддержки
по оплате услуг связи

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"(филиала)__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной поддержки по оплате услуг связи

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________ __________

Телефон___________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя,_________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды компенсаций (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

ежемесячная:

на оплату доступа к сети Интернет по безлимитному тарифу со скоростью не менее 512 кБ/с с применением контент-фильтрации при дистанционном обучении ребенка-инвалида в возрасте от 5 до 7 лет, а также ребенка-инвалида в возрасте с 6 до 18 лет, которому рекомендовано обучение на дому _____________________________________________________________________

единовременная:

на подключение к сети Интернет для дистанционного обучения ребенка-инвалида в возрасте от 5 до 7 лет, а также ребенка-инвалида в возрасте от 6 до 18 лет, которому рекомендовано обучение на дому ______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копию документа, удостоверяющего личность заявителя
2	копию свидетельства о рождении
3	копию документа, подтверждающего инвалидность

1. Дополнительно для выплаты ежемесячной компенсации затрат родителей (законных представителей) на оплату доступа к сети Интернет по безлимитному тарифу со скоростью не менее 512 кБ/с с применением контент-фильтрации при дистанционном обучении ребенка-инвалида, которому рекомендовано обучение на дому:

1

Договор на оказания услуг сети Интернет (с указанием ежемесячного размера оплаты услуг)

2. Дополнительно для выплаты единовременной компенсации затрат родителей (законных представителей) на подключение к сети Интернет для дистанционного обучения ребенка-инвалида, которому рекомендовано обучение на дому:

1

Договор на подключение к сети Интернет

- Я нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление ежемесячной (единовременной) компенсации.

- Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения выплаты ежемесячной (единовременной) компенсации.

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячной (единовременной) компенсации на счет: _________________________________________________________________________ __________________

_________________________________________________________________________ __________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

"____"____________20____г.                __________________________ _

                                                              (подпи сь заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи