Приложение 6. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить_____________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) лицензиата, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата___________________________________________

Место нахождения лицензиата_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается адрес места нахождения лицензиата, для индивидуального

предпринимателя - место жительства)

копию лицензии на осуществление образовательной деятельности от "____"_________20___г.,

N_____________________, серия___________________, номер бланка__________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) (*)

выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Номер телефона (факса) лицензиата___________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата__________________________________________________

Дата заполнения "____"________________20___г.

(наименование должности руководителя лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата)

М.П.(*)

(*) При наличии