Приложение 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения(ий) N___________к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "___"___________20____г., N___________, серия_______________, номер бланка____________________

____________________________________________________________________ _______________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

деятельности) (*)

____________________________________________________________________ ________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) лицензиата, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ ______________

(указывается адрес места нахождения лицензиата,

для индивидуального предпринимателя - место жительства)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

____________________________________________________________________ ________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя)(ОГРН)___________________________________________________ __________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ ________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав юридического лица указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе______________________

____________________________________________________________________ ________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождение филиала лицензиата (*)______________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

____________________________________________________________________ ________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности _______________

____________________________________________________________________ ________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ___________________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата____________________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет______________________________________________________

Дата заполнения "___"____________20___г.

(наименование должности руководителя лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата)

М.П. (**)

(*) Информация указывается по каждому филиалу отдельно.

(**) При наличии