Приложение 2. Анкета получателя субсидии за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 2
к Порядку поддержки действующих
инновационных компаний - предоставление субсидии
субъектам малого и среднего предпринимательства,
в том числе участникам инновационных
территориальных кластеров, в целях возмещения
затрат или недополученных доходов в связи
с производством (реализацией) товаров,
выполнением работ, оказанием услуг

Анкета
получателя субсидии за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

______________________________________                     ____________________________

  (полное наименование субъекта малого

      или среднего предпринимательства)                            (дата оказания поддержки)

___________________________________                         ________ ____________________

        (ИНН получателя поддержки)                                          (отчетный год)

___________________________________                          ____________________________

(система налогообложения получателя                             (сумма оказанной поддержки,

                поддержки)                                                          тыс. руб.)

___________________________________                          ____________________________

     (субъект Российской Федерации,                                (основной вид деятельности

      в котором оказана поддержка)                                              по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	В том числе на изобретение	ед.
2.2	В том числе на полезные модели	ед.
2.3	В том числе на промышленные образцы	ед.

	Руководитель организации	/__________________	/_______________________/
	(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

                  МП