Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для возмещения части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
для реализации инвестиционных проектов
в сфере потребительского рынка

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для возмещения части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка

___________________________________________________________

(полное наименование, реквизиты, юридический, почтовый, электронный адрес)

в лице __________________, действующий на основании ___________________________,

(должность, Ф.И.О, паспортные данные)

просит рассмотреть возможность предоставления субсидии из бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на возмещение части затрат на уплату процентов по привлекаемым заемным средствам _________________________________________________________,

                                (реквизиты кредитного договора)

полученным в __________________________________________________,

                              (наименование кредитной организации)

для реализации инвестиционного проекта в сфере потребительского рынка в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре ____________________ со следующими целевыми показателями:

а) срок реализации инвестиционного проекта

________________________________________________________________

                      (дата начала реализации, дата окончания)

б) объем привлекаемых внебюджетных средств для реализации инвестиционного проекта, всего, в том числе по годам его реализации:

	Год начала реализации проекта	Последующие годы реализации		Год окончания реализации проекта
Внебюджетные средства

в) плановые формы и объемы поддержки: _______________________________, в том числе по годам оказания господдержки:

Вид господдержки	Год начала предоставления господдержки	Последующие годы реализации		Год окончания предоставления господдержки

г) количество создаваемых рабочих мест в результате реализации инвестиционного проекта ______________________________,

в том числе по годам:

	Предыдущий год перед годом начала реализации проекта	Год начала реализации проекта	Год начала предоставления господдержки	Последующие годы реализации		Год окончания предоставления господдержки	Год окончания реализации проекта
Созданные рабочие места

е) плановый срок окупаемости инвестиционного проекта

Мы гарантируем:

что ______________________________________ не находится в процессе реорганизации,

            (полное наименование инвестора)

банкротства или ликвидации в случаях и порядке, установленных федеральным законодательством, что по _____________ не предоставлена поддержка в форме государственных (муниципальных) гарантий и (или) не предоставлены иные формы поддержки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Мы гарантируем возврат субсидии в полном объеме в случае, если инвестиционный проект не будет реализован в соответствии с договором о предоставлении субсидии.

Прилагаемые документы ____________________________________________

(в соответствии с пунктами 3.1. - 3.2. Порядка предоставления субсидий для реализации инвестиционных проектов сфере потребительского рынка: наименование, количество листов)

Руководитель предприятия (организации)

______________________________________________________

            (должность)                     (подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер предприятия (организации) _______________________

                                                             (подпис ь, Ф.И.О.)

М.П.