Приложение 4. Акт планового (рейдового) осмотра, обследования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ханты-Мансийского АО - Югры от 15 июля 2015 г. N 77 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению
федерального государственного лесного
надзора (лесной охраны) на землях лесного фонда
(в том числе государственного надзора
в области семеноводства в отношении
семян лесных растений), федерального
государственного пожарного надзора в лесах

Типовая форма

СЛУЖБА ПО КОНТРОЛЮ И НАДЗОРУ В СФЕРЕ ОХРАНЫ

ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, ОБЪЕКТОВ ЖИВОТНОГО МИРА

И ЛЕСНЫХ ОТНОШЕНИЙ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

(территориальное структурное подразделение)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования N _____________

"___" _____________ 201__ г.                                                      _________________________

   (дата составления)                                                                      (место составления)

Осмотр, обследование начато "___" ______ 201__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр, обследование завершено "___" _____ 201__ г. в "__" ч. "__" мин.

Мной (нами)____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность лица или лиц, уполномоченных на проведение планового (рейдового) осмотра обследования, с указанием номера и даты выдачи удостоверения)

в соответствии _____________________________________________________________________

(указывается распоряжение на проведение планового (рейдового) осмотра, обследования) проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются характеристика осматриваемой, обследуемой территории, ее местоположение)

В ходе планового (рейдового) осмотра, обследования установлено следующее:_______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются все обстоятельства, в том числе сведения о выявленных нарушениях со ссылками на нормативные акты, устанавливающие требования в области охраны окружающей среды)

В ходе планового (рейдового) осмотра, обследования проводились следующие мероприятия:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и идентификационные параметры фотоаппарата и других технических средств, кем производилось)

Приложение к акту (фототаблица, акты отбора проб и др.):

____________________________________________________________________ ____________

(указываются реквизиты прилагаемых документов)

При осуществлении планового (рейдового) осмотра, обследования участвовали следующие лица:

____________________/___________________/___________________

           (должность)           (подпись)           (фамилия, инициалы)

____________________/___________________/___________________

           (должность)           (подпись)           (фамилия, инициалы)

________________________________ __________________________ /______________________/

(должность лица, составившего акт)           (подпись)                    (фамилия, инициалы)