Приложение 6. Заявление на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

Комиссия по частичному возмещению расходов на оплату газификации при _________________________________________________________________________ ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир)

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________

Адрес_____________________________________________________ телефон______________

Документ, удостоверяющий личность ______________ ______________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу возместить расходы на газификацию жилого дома (квартиры) (нужное подчеркнуть), расположенного

адресу: _______________________________________________________

в сумме ____________________________

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия трудовой книжки
3.	копия пенсионного удостоверения
4.	сведения о совместном проживании заявителя с членами семьи, указанными в заявлении, и о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан.
5.	копия договора на проведение работ по газификации
6.	копия акта приема-передачи выполненных работ
7.	копия правоустанавливающего документа на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
8.	платежные документы, оформленные в установленном порядке и подтверждающие факт уплаты денежных средств в соответствии с заключенным договором на проведение работ по газификации (квитанции к приходным ордерам, банковские выписки о перечислении денежных средств, иные документы)
9.	копия правоустанавливающего документа на жилое помещение
10	Всего:

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20__г.                     Подпись заявителя_______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) приняты в количестве ___________________ на ___________ листах.

"_____"_________________20____г.

Подпись специалиста _________________           Расшифровка подписи ___________________