Приложение 7. Заявление на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа, и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оплату стоимости проезда и провоза багажа в случае переезда к новому месту жительства в другую местность пенсионерам по старости и пенсионерам по инвалидности, имеющим стаж работы не менее пяти лет в организациях, финансируемых из бюджета автономного округа, и уволившимся из этих организаций в связи с выходом на пенсию

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________________телефон___ _____________

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

К заявлению прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	копия документа, удостоверяющий личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	именные проездные документы (билеты) и квитанции на провоз багажа
3	справка о тарифе, выданная в установленном законодательством порядке
4	копия трудовой книжки заявителя
5	копия листка убытия

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для отказа в оплате стоимости проезда и провоза багажа.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы на счет _________________________________________________________________________ ________________

(номер счета отделения Сберегательного банка РФ, номер счета почтового отделения, реквизиты иных кредитных учреждений)

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"__________________20____г.                   _____________________________

                                                                      (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на оплату стоимости проезда и провоза багажа приняты:

"_____"____________________20__г.             Подпись специалиста___________________