Приложение 3. Анкета получателя субсидии за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 3
к Порядку поддержки начинающих малых
инновационных компаний - гранты
инновационным компаниям, в том числе
участникам инновационных
территориальных кластеров

Анкета
получателя гранта за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

__________________________________       _____________________________

(полное наименование субъекта малого

   или среднего предпринимательства)            (дата оказания поддержки)

__________________________________        _____________________________

     (ИНН получателя поддержки)                            (отчетный год)

_________________________________        ______________________________

(система налогообложения получателя          (сумма оказанной поддержки,

                поддержки)                                      тыс. руб.)

_________________________________       _____________________________

   (субъект Российской Федерации,             (основной вид деятельности

     в котором оказана поддержка)                        по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.

	Руководитель организации	/_______________________	/________________________/
	(Должность)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)