Приложение 4. Заявление на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Приложение 4
к административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
от полутора до трех лет и от трех до четырех лет
(с изменениями 25 ноября 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

филиал в _________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________________ _______

Адрес_______________________________________________________________ телефон___________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособий (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 1,5 до 3-х лет ________________________________
	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 3-х до 4-х лет ________________________________

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия свидетельства о рождении ребенка (детей)/документа
3	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае, если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет)
2	выписка из военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы) (для лиц, проходящих военную службу по контракту, проходящих службу в качестве лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и находящихся в отпуске по уходу за ребенком)
3	выписка из трудовой книжки (для неработающих граждан, осуществляющих уход за ребенком)
4	об обучении по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования (для граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, осуществляющих уход за ребенком)
5	о невозможности посещения ребенком государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей основную образовательную программу дошкольного образования, по медицинским показаниям (по заключению врачебной комиссии) (в случае, если ребенок не может посещать государственное или муниципальное образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования)
6	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии)

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней письменно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (ежемесячного пособия на детей).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки (ежемесячной денежной выплаты). Со сроками перерегистрации ознакомлен (а).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20____г.

___________________________

(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение пособий семьям, имеющим детей, из средств бюджета автономного округа приняты:

"_____"____________________20__г.

Подпись специалиста________________