Приложение 2. Заявление на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий

Приложение 2
к административному регламенту

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий

(Закон Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 7 ноября 2006 года N 115-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре")

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. Заявителя ____________________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________________

___________________________________ телефон ________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________________

Удостоверение о праве на льготы или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________ ___________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2.

Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить):

V

	Ежемесячная денежная выплата
	Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
		Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
		Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	копия удостоверения о праве на льготы
Дополнительно для назначения ежемесячной денежной выплаты
3	копия пенсионного удостоверения
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
4	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
5	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
6	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
7	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
8	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ _______

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ________

   (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки жертвам политических репрессий приняты

"____"____________20____г.
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________