Приложение 4. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Льготная категория _____________________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________________

______________________________________________________ телефон _________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки _______________

_________________________________________________________________________ ____________

указать какой

с "_____" _________________________ 20 _____ г.

в связи с тем, что _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________

указать причины

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)


Регистрационный номер заявителя	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии заявления

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "____"____________20____г

Подпись специалиста __________________

Расшифровка подписи _________________

<< Приложение 3. Заявление о предоставлении услуг по оздоровлению		Приложение 5. >> Карточки качества
	Содержание Приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 30 мая 2012 г. N 13-нп "Об утверждении административного...