Приложение 4. Заявление об установлении ежемесячного денежного обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки
ветеранам труда, лицам проработавшим в тылу
в период Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячного денежного обеспечения

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. Заявителя____________________________________________________________

Адрес места жительства_______________________________________________________

___________________________________ телефон ________________________________________

Льготная категория____________________________________________________________

Удостоверение _______________________________________________________________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2	Копия удостоверения о праве на получение ежемесячного денежного обеспечения
3	Иные документы, дающие право на получение ежемесячного денежного обеспечения
4	копия пенсионного удостоверения

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи______________________________________

                                       (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ______________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление ежемесячного денежного обеспечения приняты

"____"____________20____г
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________