Приложение 5. Заявление на прекращение предоставления мер социальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки
ветеранам труда, лицам проработавшим в тылу
в период Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов

Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" филиал в _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на прекращение предоставления мер социальной поддержки

Ф.И.О. Заявителя _______________________________________________________________

Льготная категория ____________________________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________________

___________________________________ телефон __________________________________________

Прошу прекратить предоставление установленной меры социальной поддержки _____________________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

_________________________________________________________________________ ____________

указать какой

с "____"____________20____г.

в связи с тем, что ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________

указать причины

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г	_________________________________
	(подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Заявление принято "____"____________20____г.
Подпись специалиста __________________	Расшифровка подписи _________________